武汉医疗器械协会

医疗快讯:2018年新农合政策解读

南宫山镇卫生院 2019-06-23 00:30:22

在医疗深化改革的大环境下,参与合作医疗日趋重要,与每个人都息息相关。3月1日,南宫山镇卫生院召开了(新农合)政策培训会议,全体医务人员及村医参加了培训。合疗专干为大家逐条解读了新农合政策文件。通过此次培训,使医护人员进一步明确了医保合疗政策及相关规定,为更好地服务于参保者奠定了基础。

新农合政策解读主要内容有:

一、基本原则

体制不变、方便群众、整户参保、不重参保。

二、参保对象

具有本市户籍的所有城乡居民和进城务工、进城落户的可在居住地自愿参加城乡居民基本医保。原则上以家庭为单位参保,谁参保谁受益,力争应保尽保,严禁重复参保和重复补助(现役军人、大中专院校在校学生、服刑人员和已享受国家政策性补贴的医疗保险者,可不计入户内人口数中)。

三、筹资时间

实行年度一次缴费制,原则上每年11月1日至12月31日为下年度缴费的集中办理时段,逾期不申保者视为自动放弃。

四、筹资标准

按照中省政策标准执行(2018年个人筹资标准190元/人)。中断参保人员重新参保要收取中断期间个人应缴的参保费用,且不能享受中断年度内的各项补助政策。(新规)
      
五、补助内容

(一)门诊统筹补助:

1、门诊一般补助:按人定标、户内通用、超支不补、节余转存(结余款存入下一年能够继续使用)。

2、补助标准:按照参保人均100元的补助标准设定,凭票限额直补(补助标准比以前涨20元)。

3、补助方式:采用“直通车”方式,在镇、村两级定点医疗机构执行(镇、村两级定点医疗机构在限额内直接报销)。

4、资料要求:门诊补助,必须持医疗机构专用发票或村卫室专用处方申请补助。

(二)门诊特殊慢性病补助:

1.补助办法:门诊特殊慢性病补助不设起付线,实行“年度补助封顶”,按比例计算“直通车”补助制度执行。

2.补助标准:一类、二类、三类病种在封顶线内按80%比例补助,四类在年度封顶线内凭票限额直补。(见下表)

3.补助资料:申请人补助必须提供本人身份证、医保卡(本)、二级及以上医院住院小结、住院补助结算单、医疗机构专用发票和本人疾病相关的处方,否则不予补助。(资料很重要)

4.补助方式:门诊特殊慢性病,推行“直通车”补助制度,暂时不具备直通车补助条件的,由县区城乡居民医保部门按季度或半年进行补助。各县区管理慢病要建档发卡(本),参保人凭卡(本)享受慢病政策。

5.申请程序(如有需要申报门诊特殊慢性病的患者注意):

(1)门诊特殊慢性病须由本人向当地镇卫生院提出申请,镇卫生院受理初审后按月以村为单位进行公示,对无质疑的资料应在公示期满后定期报送县区城乡居民医保部门,县区城乡居民医保部门应在60个工作日内作出是否核准的答复。
   (2)申报时间。申报期为当年1月1日至12月31日,县区城乡居民医保部门审核期原则上按季度定期审批,对享受慢性病补助的时间应为参保人申请之日,提出申请之前的票据不追溯补助。
    6.审核程序:
   (1)慢病按规定提供相关资料后不再进行体检,直接报县区医保部门组织审核。
   (2)县区城乡居民医保部门定期组织慢性病鉴定小组进行鉴定,对符合条件的发放门诊特殊慢性病管理卡(本)。
   (3)参保居民同时患两种或两种以上门诊特殊慢性病时,只能享受其中一种病种(标准就高不就低)。县区城乡居民医保经办部门对未批准的申请要给予文字回复并告知其理由。
   (4)慢性病管理,已鉴定为门诊特殊慢性病的参保人,经治疗后所患疾病好转、康复、死亡或次年未参保的,应终止其享受门诊特殊慢性病补助资格。(需注意)
   (5)卡(本)效期。参保人所持门诊特殊慢性病卡(本)有效期一年,期满后必须经县区医保经办部门进行年度审查并加盖年审印章,未经年度审查的属失效卡(本),不再享受慢性病补助。(每年要记住检查卡、本的效期,以免耽误补助)
   
六、住院补助

(一)非单病种补助:补助标准。定点医疗机构住院合规费用对应医院等级减除起付线按规定标准补助(见下表)。 

2018年安康市城乡居民(新农合)补助政策一览表

1、专科医院:精神、结核病、其他专科,以前的政策不变。

2、异地就诊:参保居民因外出打工、上学、经商、投亲等在外地医疗机构急诊住院治疗的,可以在救治医院参加异地结报;不具备异地结报条件的,出院后持医院等级证明和定点证明及相关住院资料对应补助标准补助;无法确认医院等级和无法确定定点的按非定点医院执行。
   (二)、院前急救:
    1.参保患者因急诊急救72小时内转入住院后,急诊急救时所发生的所有合规费用凭医疗专用票据纳入当次住院费用进行补助。

2.参保患者因急诊急救72小时内转往上级医院或同级其他医院救治的,其所有合规费用按转入医院、转出医院的等级和标准补助分别计算补助。
    3.参保患者在急诊急救过程中死亡的,其所有合规费用直接按接诊医院住院补助标准不计起付线计算补助。
    4.参保患者急诊急救72小时内出院的,其费用不纳入补助。患者在同一定点医院急诊留观超过72小时仍未转入住院而继续留观所产生的费用不予补助。(需注意合理安排时间)
   (三)、落实分级诊疗制度:
    1.因病情需要转院。符合上转条件的参保人(由一级、二级医疗机构转至市二级或三级医疗机构),上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分;符合下转条件的参保患者下转至基层医疗机构(由三级医疗机构转至二级或一级医疗机构)住院,且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的,出院结算时不再扣除起付线。
    2.严格控制无序的就诊。确因病情需要转往上级定点医疗机构的患者(不含特殊规定),都必须出示转诊证明(含城区一级)。对未办理转诊手续,从乡镇直接到城市定点医疗机构治疗的,不分医院等级其补助比例在规定标准的基础上一律降低20%计算补助,大病保险同步执行。(必须按照医疗机构级别诊疗及转诊,如顺序:镇级-县级-市级-省级,如果跨级且没有转诊单,报销比例下降20%)。
    3.特殊情况放宽转诊要求。一是孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者。二是长期在外地居住、打工的、上学、经商、投亲的(可附相关证明材料)。三是急危、重症、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的。四是白血病、恶性肿瘤、术后复诊(限1月内)到上级协议医疗机构就诊,患者只需开具首次住院转诊单,后续就诊免开转诊单。
   (四)、意外伤害补助实行意外伤害患者补助前实行村级公示和核实制度:

补助方式:非单病医保补助分市内“直通车”、省直异地、省内异地、跨省异地和异地返乡等五种方式进行结算。结算时先进行基本补助,然后进入大病补偿,当基本医疗补助封顶后,大病保险直接根据规定进行补助。(在市、省及外地看病的参保人需注意此项报销方式)
    1.参保人在市内各定点医院就诊住院时一律执行“直通车”结算方式。
    2.参保人在省直各级定点医院就诊住院时按省直异地“直通车”结算。
    3.参保人在省定地市三级以下医院就诊按省内异地标准(见附件2)结算。
    4.参保人异地就医有条件的按跨省异地结算标准执行,无条件的在原参保地县区医保部门按跨省异地结算标准执行。
   (五)补助资料:

1.市内住院资料。参保人员在市内各定点医院住院时必须向医院提供本人身份证(未办身份证可持户口簿或出生证明),医保卡(本),任何单位不得以任何理由增加其他资料。(市内住院时需要带的资料)
    2.参保人(或医院)申报补助资料。个人或单位(含异地)申报补助时必须提供身份证复件、医保卡(本)、住院原始发票、住院清单、出院小结、银行帐号,个人或医院定期报送县区医保部门审核后拨款兑付。(申报补助资料需带齐)

(六)跨省结算:

跨省结算资料按照跨省就医协议医疗机构出院结算发票提供收据联,省内异地就医出院结算发票提供收据联或发票联,市内各定点医疗机构提供收据联(或发票联),医院在查验患者个人市丙各定点医疗机构提供收据联(或发票联),医院在查验思者个人留存收据联(或发票联)的同时,在其他票面上注明“城乡居民医保已结报”字样。
   (七)大病补助在依据基本医疗补助的基础上其合规费用进行分段补助(见下表)

七、特殊普惠政策

(一)普惠政策:

(1)符合转诊条件的参保居民中80岁、90岁以上的老人,在省内二级以上定点医疗机构的住院合规费用分别按80%、90%补助。
    (2)14周岁以下的儿童参保患者在市内二级、三级定点医院就诊时的起付线降低50%计算补助。
    (3)恶性肿瘤住院时放疗、化疗费用、肾透析患者,按同一年度同一医院连续放(化)疗累计计算医疗费用,累计的医疗费用只减一次起付线,按协议医疗机构住院报销比例执行。
    (4)65岁以上的老年人全口义齿纳入单种全额补助(600元)。
    (5)结核病纳入单病种另文下发。
  (二)健康扶贫优惠政策:
    1.享受对象。扶贫部门确认的建档立卡贫困户(扶贫系统在册);民政部门认定的持本(卡)五保户和民政部门确认的持本(卡)农村低保户(民政系统在册)。
    2.享受时限。享受健康扶贫优惠政策的新增加贫困人口以扶贫部门信息系统维护之日为确认依据,在系统未确认之前的票据不予追溯补助。

3.优惠政策:

(1)乡镇和社区一级定点医疗机构就诊(不含城市一级),不设起付线,合规费用按90%补助;(建档立卡贫困户(包括因病致贫及普通贫困户)贫困人口在乡镇定点医疗机构住院合规费用,不需缴纳入院起付的100元,总费用报销90%。一般农户,住院起付100元,合规住院总费用报销90%。);

(2)门诊特殊慢性病封顶线提高20%;

(3)符合转诊规定的二级以上医院补助比例提高10个百分点;

(4)大病保险起付线降低至3000元,(补助标准见上表);

(5)参保贫困人口11种大病补助政策继续按照《安康市农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》(安卫计发〔2017〕14号)执行。
   
八、特殊医用耗材及药品
   
(一)耗材补助:
    1.
国产材料。使用耗材时首选国产材料,国产品牌耗材全额纳入补助范围。
    2进口材料(含合资)。经患者签字同意的进口耗材按照50%纳入城乡居民医保补助范围,同时要附带术前患者知情同意书。未经患者签字认可医生擅自决定使用进口耗材的不予补助。
  (二)药品补助:

参保患者出院带药仅限口服药,带药量一般不得超过7日,其中慢性病、重性精神病、癫痫、术后排异用药等特殊病种除外,最长不超过一个月。

    本运行方案自2018年2月20日起执行,生效后本级及本级以下的文件与方案一律按本方案执行,不追溯补助,中省政策有新规定的,按新规定执行。


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